DYSTROPHINOPATHIEN

(Teil II: Muskeldystrophie vom Typ Becker-Kiener)

von Dr. Carsten Schröter

Teil 1 der Dystrophinopathien beschreibt Diagnostik, Symptomatik und Therapieoptionen der Muskeldystrophie vom Typ Duchenne.
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Dystrophinopathien - Einleitung

Die Dystrophinopathien sind Muskeldystrophien, die durch eine Mutation des Gens, welches Dystrophin kodiert, bedingt sind. Die häufigste Form der Muskeldystrophien ist der Typ Duchenne, mit einer Häufigkeit von etwa einem von 3.500 Knaben in Deutschland immer noch eine seltene Erkrankung. Die Muskeldystrophie vom Typ Becker-Kiener ist deutlich seltener. Das Protein Dystrophin ist wichtig für die Stabilität der Membran der Muskelfasern. Bei der Muskeldystrophie vom Typ Duchenne besteht ein hochgradiger bis vollständiger Mangel an funktionsfähigem Dystrophin. Bei der Muskeldystrophie vom Typ Becker-Kiener ist der Mangel weniger ausgeprägt, entsprechend ist der Verlauf der Erkrankung auch wesentlich günstiger.

Der Französische Neurologe Guillaume Benjamin Amand Duchenne de Boulogne (1806 –1875) beschrieb die „Paralysie Musculaire Pseudo-hypertrophique“ im Jahre 1868. Im Jahre 1955 beschrieb der deutsche Neurologe und Humangenetiker Peter Emil Becker (1908 – 2000) gemeinsam mit Franz Kiener, einem deutschen Psychologen, eine Muskeldystrophie, die ebenfalls wie die Muskeldystrophie vom Typ Duchenne X-chromosomal rezessiv vererbt wurde, aber einen wesentlich günstigeren Verlauf zeigte.

Die Muskeldystrophie vom Typ Duchenne ist die am besten erforschte Muskeldystrophie. Ende der 80er Jahre wurde das Gen entschlüsselt, wenig später auch das Genprodukt, das Dystrophin. Das Dystrophin-Gen ist das größte Gen des Menschen. Das gewachsene Verständnis für die molekulargenetischen Abläufe und die Fortschritte bei Therapieverfahren lassen die Erwartung zu, eines Tages eine Gentherapie der Dystrophinopathien, also auch der Muskeldystrophie vom Typ Becker-Kiener, durchführen zu können.

Dystrophinopathien: Diagnosestellung

Wie bei allen anderen Erkrankungen steht auch bei der Muskeldystrophie die Diagnose vor der Therapie. Bei der Anamnese (Befragung des Patienten zur Vorgeschichte) interessieren besonders der Beginn der Funktionsstörungen, der Verlauf und das Auftreten ähnlicher Störungen bei anderen Familienmitgliedern.  

Bei der körperlichen Untersuchung wird nach allgemeinen Auffälligkeiten geschaut, wie Gelenkveränderungen, Organvergrößerungen, Lungenfunktion, etc.. Bei der speziellen neurologischen Untersuchung wird die Funktion der Nerven und Muskeln und deren Steuerung überprüft. Bei Lähmungen werden Schwerpunkt, Ausmaß und Art der muskulären Schwächen genauer ermittelt. Allein durch diese ersten Maßnahmen ist oft schon eine Zuordnung der Muskelerkrankung möglich.

Zur genaueren Differenzierung ist eine neurophysiologische Untersuchung notwendig: Durch die Elektroneurographie (NLG) werden die Nervenleitgeschwindigkeit und die Funktionstüchtigkeit der Nervenfasern ermittelt. Dabei werden Nerven elektrisch gereizt. Durch die Elektromyographie (EMG) werden Muskelströme gemessen. Dabei kann ermittelt werden, ob die zuführenden und den Muskel aktivierenden Nerven intakt sind oder ob die Muskeln selbst erkrankt sind. In der Regel ist durch diese Untersuchungen schon zu klären, ob eine Erkrankung des Nerven oder der Muskeln vorliegt und diese diagnostisch genauer einzuengen.  

Laboruntersuchungen geben ebenfalls wichtige Hinweise: Die „CK“ (=Creatin-Kinase), ein Muskelenzym, findet sich bei Muskelkrankheiten wie der Muskeldystrophie vom Typ Becker-Kiener oft in erhöhtem Ausmaß im Blut. Andere Enzyme und Stoffwechselprodukte der Muskeln (z.B. Aldolase, Pyruvat, Ammoniak, Laktat), bestimmte Antikörper (Eiweiße der Körperabwehr) sowie Untersuchungen der Routine- und anderer Laborparameter in Blut und Urin ergänzen je nach Fragestellung das Spektrum.

Auch bildgebende Diagnostik kann sinnvoll sein, insbesondere das MRT (Magnetresonanz- oder Kernspin-Tomographie) und Ultraschall. Hier können ohne nennenswerte Belastung des Patienten die Strukturen der Muskeln und deren Veränderungen beurteilt werden. Bei beiden Untersuchungen werden Muskeln oder andere Teile des Körpers in Schichten dargestellt. Leider haben diese Untersuchungen für die meisten Formen der Muskeldystrophien wenig Aussagekraft. 

Die Muskelbiospie erlaubt die Untersuchung des Muskels unter dem Licht- und dem Elektronenmikroskop. Das Dystrophin kann an den Membranen der Muskelfasern direkt angefärbt werden. Stellt sich eine isolierte Störung des Dystrophingehaltes dar, weist dies auf eine Dystrophinopathie, z. B. eine Muskeldystrophie vom Typ Becker-Kiener hin, ein hochgradiger Mangel bzw. Verlust weist auf die Muskeldystrophie vom Typ Duchenne hin. Auch können die Stoffwechselvorgänge im Muskel am Präparat genau untersucht werden (Biochemie).

Weitere Untersuchungen dienen dem Nachweis einer Beteiligung anderer Organsysteme wie die Untersuchung der Herzströme (EKG), Ultraschall von Herz und Bauchorganen.

Zunehmende Bedeutung kommt der molekulargenetischen Diagnostik bei. Hier wird eine Untersuchung von Teilen der Chromosomen, des Erbguts, durchgeführt. Durch den direkten genetischen Nachweis der veränderten Chromosomenabschnitte (Gene) können die Erkrankung und deren Ursache genau ermittelt werden. Die Zahl der verschiedenen Muskelkrankheiten ist sehr hoch, die molekulardiagnostische Untersuchung dagegen sehr aufwendig. Deshalb muss vor der molekulargenetischen Untersuchung die Diagnose schon möglichst klar eingegrenzt sein. Tritt eine Muskeldystrophie beim Jugendlichen oder Erwachsenen auf, ist in der Regel die weiterführende Diagnostik einschließlich Biopsie notwendig, da die Symptomatik nicht ausreichend spezifisch ist.

Dystrophinopathien – Muskeldystrophie vom Typ Becker-Kiener

Das Dystrophin-Gen befindet sich auf dem X-Chromosom. Die Frau hat zwei X-Chromosomen, der Mann ein X- und ein Y-Chromosom. Beim X-chromosomal rezessiven Vererbungsmodus ist die Frau Überträgerin des Merkmals, wenn es sich nicht um eine Spontanmutation handelt. Die Überträgerin wird auch Konduktorin genannt. Sie selber ist in der Regel gesund, sie hat ein weiteres X-Chromosom, auf dem ein „gesundes“ Gen sitzt, welches sich durchsetzt und das Auftreten der Erkrankung verhindert. In der Zelle der Frau ist eines der X-Chromsomen inaktiv. Dabei ist es in einer Zelle dem Zufall überlassen, ob das eine oder das andere X-Chromsom aktiv ist. Ist zufällig ganz vorwiegend das gesunde X-Chromosom inaktiv, so kann die Frau auch Krankheitszeichen aufweisen. Im Schema sind in den oberen Kästchen das X- und das Y-Chromosom des Vaters, in den linken Kästchen die X-Chromosomen der Mutter angegeben. Die markierten Felder sollen angeben, dass hier ein X-Chromosom die Information für das Auftreten der Erkrankung beinhaltet. Nur der Junge (XY) wird wahrscheinlich erkranken. 

Risiko zu erkranken: für Jungen 50%, für Mädchen 0% (s. aber weitere Ausführungen), Risiko eine Konduktorin zu sein 50%. 

Dachte man früher, dass eine Konduktorin einer Muskeldystrophie vom Typ Becker-Kiener nicht relevant erkranken und allenfalls erhöhte CK-Werte aufweisen könne, so weiß man heute, dass auch bei einem Teil der Frauen meist milde Muskelschwächen auftreten können. 

Muskeldystrophie vom Typ Becker-Kiener – Verlauf und Symptomatik

Die Muskeldystrophie vom Typ Becker-Kiener zeigt einen sehr unterschiedlichen Beginn und Verlauf. Schwächen können im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter beginnen. Die langsam fortschreitenden Schwächen betreffen vorwiegend die rumpfnahen Anteile von Armen und Beinen, insbesondere von den unteren Extremitäten. Schwierigkeiten beim Rennen und beim Treppensteigen sind oft die ersten Symptome, oft ist zudem die motorische Entwicklung verzögert. Die Gehfähigkeit kann im späten Jungendalter aufgehoben oder auch bis ins hohe Seniorenalter erhalten bleiben. Kontrakturen der Sprunggelenke kommen vor.

Auch eine Beeinträchtigung der Herzfunktion kann auftreten. Sie kann unabhängig von muskulären Schwächen oder vor ihnen auftreten. Aus diesem Grunde sind regelmäßige Herzuntersuchungen notwendig. Erste Hinweise können das Elektrokardiogramm (EKG, Herzströme), Langzeit-EKG oder das Echokardiogramm (UKG, Ultraschalluntersuchung des Herzens) geben. Bei Einleitung eines Trainingsprogramms muss auch die Belastbarkeit der Herzfunktion beachtet werden. 

Muskeldystrophie vom Typ Becker-Kiener –  Therapieoptionen

Die Symptomatik der Muskeldystrophie vom Typ Becker-Kiener ist in Ausprägung und Verlauf sehr unterschiedlich. Die Schwächen der Muskulatur können sehr schwer sein und zur Rollstuhlabhängigkeit führen oder auch nur geringe Beeinträchtigung mit sich bringen. Ziele der Therapie und insbesondere der Rehabilitation bei Patienten mit Muskeldystrophie vom Typ Becker-Kiener sind die Verbesserung der muskulären Funktionen und bei schwereren Störungen das Erhalten der Selbständigkeit in der Beweglichkeit und Selbstversorgung sowie der Teilhabe am sozialen Leben. Die Behandlung ist am effektivsten bei einem interdisziplinär arbeitenden Team aus Ärzten, Pflege, Krankengymnasten, Ergotherapeuten, Logopäden, Psychologen und Sozialarbeitern, das in der Behandlung von Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen versiert ist.

Kreatin wird schon lange eingesetzt als Nahrungsergänzung von Sportlern, um damit die maximale Leistungsfähigkeit des Muskels zu verlängern und die Erholungszeit nach Anstrengung zu verkürzen. Das Präparat konnte auch bei neuromuskulären Erkrankungen unterstützende Effekte zeigen. In Anbetracht des günstigen Nebenwirkungsprofils kann Kreatin zusätzlich zu der übrigen Therapie eingesetzt werden. Blähungen und Gewichtszunahme werden beobachtet. In höheren als den für das jeweilige Alter und Körpergewicht empfohlenen Dosen kann es zu Auskristallisierung in der Blutbahn und dadurch zu Nierenschäden kommen.

Das Verständnis für die molekulare Basis vieler neuromuskulärer Erkrankungen hat die diagnostische Genauigkeit erhöht und stellt die Basis für die Entwicklung gezielter therapeutischer Maßnahmen dar. Es gibt vielversprechende Ansätze, das Erbgut, die DNA (Desoxyribonukleinsäure), zu „reparieren“ oder das Ablesen gestörter Chromsomenregionen zu beeinflussen. Wahrscheinlich kann damit eines Tages das Fortschreiten einer Muskelkrankheit aufgehoben oder sogar eine Erkrankung geheilt werden. Zum heutigen Zeitpunkt ist aber noch keine dieser Therapien außerhalb von Studien einsetzbar. Auch die Stammzelltherapie, die Hoffnung auf neue Behandlungsoptionen macht, kann der Verlauf neuromuskulärer Erkrankungen heute noch nicht beeinflussen. 

Physiotherapie bei Muskeldystrophie vom Typ Becker-Kiener

Die Schwäche der Muskulatur ist ein wesentliches Problem bei der Muskeldystrophie vom Typ Becker-Kiener. Es gibt eine Reihe von Studien, die die Effekte von Übung und Training auf die Muskelstärke bei Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen untersucht haben. Bei langsam fortschreitenden Erkrankungen brachte ein 12-wöchiges Training mit moderatem Widerstand eine Zunahme der Kraft um 4 bis 20% ohne negative Effekte. In der gleichen Patientengruppe hatte ein Training mit kräftigem Widerstand über 12 Wochen keine zusätzlichen Nutzen ergeben, aber Hinweise auf eine Schwäche durch Überbelastung bei einigen Patienten. Es gibt ebenfalls Hinweise, dass die Therapieverfahren für die verschiedenen neuromuskulären Erkrankungen unterschiedlich effektiv sind, hier müssen aber weitere Untersuchungen abgewartet werden, bis gesicherte Daten vorliegen. Training soll grundsätzlich mehr mit dem Ziel der Funktionsbesserung, nicht mit dem Ziel der Kräftigung erfolgen. Dabei sollten Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen angehalten werden, nicht bis zur Erschöpfung zu trainieren. Sie sollten über die Warnzeichen einer Überbelastung informiert sein. Hierzu gehören ein Schwächegefühl innerhalb von 30 Minuten nach der Übung oder Muskelschmerzen 24 bis 48 Stunden nach dem Training. Andere Warnsignale beinhalten ausgeprägte Muskelkrämpfe, Schweregefühl von Armen und Beinen und anhaltende Kurzatmigkeit.

Dennoch ist aber durch Training mit leichter bis mäßiger aerober Belastung wie Gehen, Schwimmen und Fahren auf dem Ergometer eine Verbesserung der muskulären Ausdauer und der Leistungsfähigkeit des Herz-Kreislauf-Systems und damit eine Minderung der Schwäche zu erreichen. Schwäche bei neuromuskulären Erkrankungen hat viele Ursachen, sie ist bedingt durch die gestörte muskuläre Aktivität, generalisiert verminderte Belastbarkeit sowie reduzierte Leistungsfähigkeit der Herz- und Lungenfunktion als Folge der Immobilität oder eine Erkrankung auch des Herzmuskels und der Atemmuskulatur. Das Training erreicht nicht nur eine Besserung der körperlichen Leistungsfähigkeit, sondern trägt auch dazu bei, das ideale Körpergewicht zu halten, Schmerzen durch Fehlbelastungen zu mindern und depressive Verstimmungen zu bessern.

Kontrakturen kommen bei der Muskeldystrophie vom Typ Becker-Kiener insbesondere im Sprunggelenk vor, diesbezüglich muss regelmäßig untersucht werden. Vorsichtiges Dehnen der betroffenen oder gefährdeten Gelenke reduziert das Risiko des Auftretens von Kontrakturen und verlangsamt das Fortschreiten. Zudem können je nach Einzelfall Orthesen, also Apparate zur Stabilisierung und Funktionsverbesserung, sinnvoll sein.

Auch die Lungenfunktion sollte regelmäßig untersucht werden. Im Rahmen der Physiotherapie sollte bei Auftreten von Störungen auch eine Atemgymnastik durchgeführt werden.

Hilfsmittel bei Muskeldystrophien

Eine Reihe von Hilfsmitteln können die Bewältigung der Beeinträchtigungen durch die Krankheit erleichtern oder erst ermöglichen. Hierzu können gehören Duschstuhl, Badewannen-Lifter, Toilettensitzerhöhungen, Rollstuhl, Rampen für den Rollstuhl, Krankenbett, aber auch kleine Hilfen wir Greifzangen. Das Ausprobieren und die Versorgung mit Hilfsmitteln sind eine Domäne der Ergotherapie.

Sozialmedizinische Aspekte bei Muskeldystrophien

Hierbei können verschiedene Aspekte zur Sprache kommen. Gilt es zum Beispiel den Arbeitsplatz zu retten, kann das Beantragen einer der Behinderung angepassten Arbeitsplatzeinrichtung wie evtl. auch die Vereinbarung zusätzlicher Pausen wichtige Unterstützung bringen. Sozialarbeiter können bei diesen Problemen beraten und unterstützen. Sie wissen, welche Kostenträger hierfür anzufragen sind. Auch die Beratung mit der Frage der (Teil-) Berentung kann wichtige Hilfestellungen geben. Bei schwerer betroffenen Personen müssen die Leistungen nach dem Pflegegesetz oder dem Schwerbehindertengesetz bekannt sein. Auch hier muss man wissen, an wen man sich als Betroffener wenden muss. 

Muskeldystrophien - Selbsthilfegruppen

Wichtig ist auch der Kontakt zu Selbsthilfegruppen. Sie können wichtige Hilfestellungen in vielen Bereichen, beispielsweise zum Umgang mit Kostenträgern für Hilfsmittel, Therapien etc. geben. Die Teilnahme an Selbsthilfegruppen ist sehr zu empfehlen. In Deutschland gibt die Deutsche Gesellschaft für Muskelkranke (DGM, www.dgm.org) Unterstützung für Patienten mit Muskeldystrophien. 

Stationäre Behandlungsmaßnahmen (Rehabilitation) bei Muskeldystrophien

Regelmäßige ambulante Behandlungen sind in der Regel erforderlich, um Fähigkeiten kontinuierlich auf einem möglichst stabilen Niveau zu erhalten. Um latent vorhandene Fähigkeiten und muskuläre Funktionen zu verbessern, den Verlauf damit günstig zu beeinflussen, ist die stationäre Rehabilitation notwendig. Sie sollte in regelmäßigen Abständen erfolgen. Wenn die Erkrankung durch Verschlechterung von Funktionen es erfordert, kann sie in verkürzten Abständen erfolgen, beispielsweise jährlich. Mit einem entsprechenden Antrag durch den Hausarzt oder betreuenden Neurologen wenden Sie sich an den zuständigen Kostenträger. Für Berufstätige ist der zuständige Kostenträger der Rentenversicherungsträger, also die Deutsche Rentenversicherung, ehemals BfA oder LVA. Geht es bei der Reha-Maßnahme nicht um den Erhalt der Arbeitsfähigkeit, ist in der Regel die Krankenkasse anzusprechen. Wichtig ist, dass im Antrag nicht nur die Symptome, sondern auch die konkreten Konsequenzen im Alltag angegeben werden, zum Beispiel die Abnahme der Gehstrecke oder der Gangsicherheit, Verminderung der körperlichen Belastbarkeit mit Beispiel. Auch müssen die Behandlungsziele mit beschrieben werden.

Neuromuskuläre Erkrankungen sind selten. Deshalb ist es wichtig ist, dass die Behandlung in einer Rehabilitationsklinik stattfindet, die in der Behandlung neuromuskulärer Krankheitsbilder versiert ist. Es ist erforderlich, dass die Therapeuten regelmäßig Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen behandeln. Intensität und Art der Behandlung unterscheiden sich deutlich von der Behandlung anderer neurologischer Erkrankungen. Die Neurologische Abteilung der Klinik Hoher Meissner hat in den letzten Jahren konsequent den Schwerpunkt der Behandlung neuromuskulärer Krankheiten aufgebaut. Ca. 30 Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen werden regelmäßig in unserer Klinik behandelt. Auf diese Weise ist auch der Austausch mit anderen Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen möglich. Unser Behandlungsprogramm umfasst je nach den individuellen Erfordernissen unter anderem die Bereiche Krankengymnastik, Ergotherapie, Logopädie, Psychologie, Wärmetherapie und Massage. Wichtiger Bestandteil ist auch die spezielle Gesprächsrunde für Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen. Austausch über den Umgang mit den Erkrankungen und Krankheitsverarbeitung sind wichtige Inhalte der Gesprächsrunde. Vierzehntägig findet ein spezielles ärztlich geleitetes Seminar statt, in dem unter anderem aktuelle Informationen über Therapien berichtet werden, die sich in der wissenschaftlichen Entwicklung befinden oder aktuell diskutiert werden. Hier besteht neben dem Einzelgespräch die Möglichkeit, viele Fragen über die jeweiligen Erkrankungen beantwortet zu bekommen.

Informieren Sie sich auch zu den Themen Sport und Bewegung bei neuromuskulären Erkrankungen und Hilfsmittel für Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen

Mit den besten Wünschen, insbesondere für Ihre Gesundheit  

Dr. med. Carsten Schröter

Chefarzt der Neurologischen Abteilung der Klinik Hoher Meissner
Arzt für Neurologie
Physikalische Medizin, Rehabilitationswesen
Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Muskelkranke

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